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【１】「ぐんまちゃん」の利用に関する取扱要領を遵守することに同意の上、申請します。

【２】以下を誓約します。
１．自己又は自己の団体の役員等は、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者（以下「暴力団等」という。）には該当しません。
２．前項に反したことにより、貴職が「ぐんまちゃん等」の利用許諾の取消し等を決定した場合は、その決定に従います。